Die allgemeinmedizinische Versorgung der Bevölkerung muss über die nächsten Jahrzehnte gesichert werden – darüber sind sich alle Stakeholder im Gesundheitswesen einig. Andreas Huss, MBA, Obmann der Österreichischen Gesundheitskasse, und Dr. Naghme Kamaleyan-Schmied, Obfrau der Wiener Ärztekammer, diskutierten über die Wege, dieses gemeinsame Ziel zu erreichen.
Mag. Dora Gamper
PERISKOP-Redakteurin
Um die hausärztliche Versorgung ist es in Österreich lange nicht so schlecht bestellt wie um die Gesundheitskompetenz der Bevölkerung, doch ist in den nächsten Jahren mit einer zunehmenden Verschlechterung der medizinischen Basisversorgung zu rechnen. Als ein Weg aus dieser drohenden Versorgungskrise wurde seitens der Bundesregierung die Einrichtung von rund 120 Primärversorgungseinheiten (PVE) definiert. Doch diese können und werden nicht die gesamte Versorgung leisten, also braucht es noch ergänzende Konzepte. Denn, so viel ist heute schon klar, die derzeitige Situation lässt die Hausärztinnen und -ärzte auf der Strecke.
PERISKOP: Frau Dr. Kamaleyan-Schmied, welche Schritte müssen gesetzt werden, damit wir wirklich eine wohnortnahe Stärkung der extramuralen Versorgung erzielen?
KAMALEYAN-SCHMIED: Wir sollten eine flächendeckende Basisversorgung in Österreich stärken, in der es für jede Hausärztin und jeden Hausarzt möglich sein muss, zusätzlich diplomierte Sozialarbeiter und andere Gesundheitsberufe in einem Stufenpaket anzustellen – und dafür auch Förderungen zu bekommen. Dann könnten wir flächendeckend dieses Hausarzt-Plus-Modell etablieren.
Es geht aber nicht darum, das Modell Groß-PVE anzuzweifeln. Beides hat seinen Platz. Wenn wir wirklich mit 120 PVE österreichweit in die Vollausstattung gehen und jede PVE würde durchschnittlich 10.000 Patientinnen und Patienten versorgen, kommen wir auf zehn Prozent Versorgung der Bevölkerung.
Wenn wir aber jeden Hausarzt bedarfsorientiert mit Gesundheitsberufen versorgen, dann könnten wir wirklich in Vollausstattung gehen und die gesamte Bevölkerung bestmöglich versorgen.
Stellen Sie sich das so vor, dass alle acht Gesundheitsberufe, also von der Sozialarbeit über Psychotherapie bis zur Physiotherapie etc., in einer Einzelordination verfügbar sind?
KAMALEYAN-SCHMIED: Die Versorgung muss bedarfsorientiert sein. In einem Flächenbezirk in Wien werden wahrscheinlich mehr Sozialarbeiterinnen und -arbeiter gebraucht. Wenn ich spezialisiert bin auf Diabetesversorgung, werde ich eher Wundmanagement brauchen oder Diätologie. Es muss die Möglichkeit geben, dass Hausärztinnen und -ärzte ihr Angebot erweitern – für jene Ärztinnen und Ärzte, die das auch wollen.
Es bedeutet eine Schlechterstellung der Einzelordination, wenn das nur die PVE kann. Zumal wir ja wissen, wir können nur 120 PVE umsetzen, zumal wir wissen, dass die bürokratischen Hürden, um eine PVE zu gründen, relativ hoch sind – mit Ausschreibungen, Partner finden, Anwälten, GmbH gründen etc. Das nimmt viel Zeit in Anspruch, und die Immobilie zu finden für eine PVE mit 500 Quadratmetern, ist auch nicht einfach, auch das kann ich aus eigener Erfahrung sagen. Wenn man aber auf bestehenden Strukturen aufbaut und die Möglichkeit schafft, dass sich Kassenordinationen diese nicht medizinischen Berufe dazunehmen, dann hätte die Bevölkerung sehr schnell flächendeckend etwas davon.
Wie sehen Sie diesen Ansatz, Herr Huss?
HUSS: Grundsätzlich freut es mich, dass auch vonseiten der Ärztekammer der Gedanke unterstützt wird, dass nicht nur die Ärztin bzw. der Arzt allein für die Patientenversorgung zuständig ist. Das Einzelarztmodell wird es auch in Zukunft geben, aber in Ballungsräumen wird sich in den nächsten zehn Jahren durchaus eine Verschiebung von der Einzelarztpraxis hin zu Zusammenarbeitsformen ergeben. Das müssen nicht nur PVE, sondern das können auch Gruppenpraxen sein. Wenn dort auch andere Gesundheitsberufe mitarbeiten, dann ist das ein absoluter Vorteil und dann sollte man das forcieren.
Die PVE hat aber noch einen weiteren großen Vorteil, das sind die Öffnungszeiten. Wir haben in der PVE eine Öffnungszeit von 7:00 Uhr in der Früh bis 19:00 Uhr, wir kennen PVE hier in Wien, die am Samstag auch Dienst machen, die sogar am Sonntag Notdienste haben usw. – und das kann die Einzelarztpraxis logischerweise gar nicht leisten.
Wie wird es in Zukunft weitergehen, ist das PVE die Zukunft?
HUSS: Es wird beides geben. Ich stehe auf dem Standpunkt, in Ballungsräumen – und da reden wir von Städten ab 5.000 Einwohnern – wird wohl in zehn Jahren die PVE die Versorgung der Wahl sein, in kleineren Gemeinden wird es die Einzelarztpraxis sein. Wir werden ab nächstem Jahr den österreichischen Strukturplan Gesundheit neu verhandeln und mein Ziel ist es, bis 2030 nicht 120, sondern 300 PVE für ganz Österreich zu planen. Auch die 300 PVE werden keine Vollversorgung sein, wir kommen dann vielleicht auf 20 bis 30 Prozent.
Wir brauchen wieder den Weg zurück zu einem hausarztzentrierten Gesundheitssystem.
KAMALEYAN-SCHMIED: Der wichtigste Punkt ist, ich kann mir derzeit in der Einzelordination einen Diplomierten anstellen, ich kann mir derzeit auch einen Sozialarbeiter anstellen, das ist kein Problem, ich bekomme nur keine Förderung. Das ist der große Unterschied. Ich kann mir vorstellen, dass wir ergänzend zu den PVE das Konzept Hausarzt-Plus, beziehungsweise die Mini-PVE anstreben, die dann auch leistungs- und bedarfsorientiert gefördert werden, um Gesundheitsberufe anstellen zu können.
Das könnte über ein Stundenpackage laufen, wo die Ärztinnen und Ärzte je nach Bedarf Gesundheitsberufe anstellen können und aliquot wie eine PVE, Förderungen erhalten. Viele Leitungen zentral über die Hausärztin bzw. den Hausärztin zu erhalten, bringt den Patientinnen und Patienten deutliche Verbesserungen in der Versorgung.
Was sind die Vor- und Nachteile des Modells Mini-PVE?
KAMALEYAN-SCHMIED: Natürlich bedeutet es für die Hausärztinnen, -ärzte eine vermehrte Koordinationstätigkeit. Aber wenn der Patient weiß, dass ich der Sozialarbeiterin vertraue, dann vertraut er dieser Sozialarbeiterin auch und es ist nicht so anonym, als wenn ich jetzt sage, gehen Sie zur Stadt Wien in irgendeinen Magistrat und setzen sich dort hin. Ich weiß zwar nicht, mit wem Sie reden, aber irgendwer wird schon mit Ihnen reden. Das ist vonseiten der Hausärztinnen und -ärzte eine Serviceleistung, die Zeit und Geduld braucht. Im Sinne der Patientenversorgung wäre das ein Vorzeigemodell, das wir die nächsten Jahre auch praktikabel leben können – und zwar relativ zeitnah, denn dafür braucht es keine komplizierte Firmengründung, keine Ausschreibung. Da setzen wir uns zusammen und finden ein Konzept, einen Basisplan, der rasch über ganz Österreich ausgerollt werden kann.
HUSS: Wir sehen sowohl bei Frauen, aber vermehrt auch bei Männern, dass es einen steigenden Teilzeitbedarf gibt. Es gibt immer weniger junge Ärztinnen und Ärzte, die eine Vollzeit-Kassenordination übernehmen möchten, obwohl man auch wieder sagen muss, wir konnten im letzten Jahr rund 700 Arztstellen problemlos nachbesetzen. Viele wollen gern im Kassensystem mitarbeiten, aber nicht in der Einzelordination, sondern in Zusammenarbeitsformen – ob es nun PVE, Gruppenpraxen oder Ähnliches sind. Da geht es auch um den Austausch mit anderen Kolleginnen und Kollegen und die zeitliche Flexibilität, wenn man einmal krank ist oder mehr Zeit für die Familie braucht. Das heißt, man ist in diesen Zusammenarbeitsformen wesentlich flexibler als in der Einzelarztpraxis.
Brauchen wir flexiblere Arbeitszeitmodelle für Ärztinnen und Ärzte?
KAMALEYAN-SCHMIED: Hier geht es nicht nur um die Ärztinnen und Ärzte, 80 Prozent des Personals in den Ordinationen sind weiblich und tendenziell arbeiten Frauen deshalb Teilzeit, weil sie keine Kinderversorgung haben. Kinderbetreuung ist in Österreich weitgehend nicht gewährleistet bis 19:00 Uhr. Auch wenn die Kinder aus dem Gröbsten draußen sind, haben viele Versorgungspflichten für Eltern oder Pflegeangehörige. Also muss die angesprochene Flexibilisierung für alle da sein. Es muss auch die Möglichkeit geben, mehr Vertretungen aufrecht zu halten. De facto kann es der ÖGK egal sein, wie ich den Betrieb offenhalte.
Wir haben in Wien den SVÖ-Bonus, den wir noch in der letzten Periode verhandelt haben, um dem Mangel an Hausärztinnen und Hausärzten zu begegnen. Pro Ordination können Ärztinnen und Ärzte freiwillig die Ordinationszeit um fünf Stunden erweitern. Wenn vier Ordinationen jeweils fünf Stunden länger öffnen – ergibt das eine virtuelle Kassenstelle mit 20 Stunden – wofür es auch Bonuszahlungen gibt. Das heißt, man könnte die Förderungen für PVE einfach aufsplitten – zum Teil für die längeren Öffnungszeiten, zum Teil für die nichtmedizinischen Berufe – und ein Package schnüren, eine Art flexibles Modulsystem. Wichtig ist uns, dass wir die Bevölkerung versorgen.
HUSS: Junge Ärztinnen und Ärzte wollen sich immer weniger an irgendeine Stelle binden. In manchen Krankenhäusern sind nur ein Drittel der Ärztinnen und Ärzte vollzeitbeschäftigt, weil sie neben der Krankenhaustätigkeit noch andere berufliche Interessen haben.Es wäre für uns wichtig, in Österreich einheitliche Regeln für Nebenbeschäftigungsmöglichkeiten von Spitalsärzten zu schaffen. Das sollte natürlich aus unserer Sicht vorzugsweise die Kassenpraxis sein. Andererseits gibt es Bundesländer, die den Spitalsärzten verbieten, in einer Kassenpraxis zu arbeiten, aber erlauben, in der Privatpraxis zu arbeiten. Das sehe ich durchaus als ganz großen Unsinn. Wir müssen gemeinsam überlegen und Möglichkeiten schaffen, dass flexible Formen der Teilzeitbeschäftigung auch in der Kassenpraxis umsetzbar werden.
KAMALEYAN-SCHMIED: Nur weil meine Ordination 25 Stunden offen hat, heißt das nicht, dass ich nur 25 Stunden arbeite. Ich arbeite deutlich mehr. Es ist so viel Administration und Management nebenbei. Es sind die Hausbesuche, es sind die Pensionistenheime, die wir versorgen. Bewilligungsanfragen, die Befunde durchlesen und kontrollieren, da sitze ich oft bis spät in die Nacht. Es muss ganz klar gesagt werden: Öffnungszeit ist nicht Arbeitszeit – in allen unternehmerischen Tätigkeiten ist das so.
Wenn wir von Flexibilisierung sprechen, wie sieht es mit den Leistungen aus?
KAMALEYAN-SCHMIED: Der Allgemeinmediziner ist der „Hero“ der Versorgung, dort läuft aus meiner Sicht alles zusammen, das ist der Manager, der Lenker, der Versorger. Ich wünsche mir, dass die Hausärztin bzw. der Hausarzt einen umfassenden Leistungskatalog hat, der das abbildet, wofür sie bzw. er auch ausgebildet ist – damit Patientinnen bzw. Patienten nicht zu drei anderen Ärztinnen oder Ärzten gehen müssen. Wir haben jetzt gerade den SVS-Katalog neu verhandelt, und da gibt es viele Erweiterungen bei den Leistungen.
HUSS: Das sind zwei Themen, die wir sehr einig diskutieren. In den neuen Leistungskatalog ist auch der Ultraschall für die Allgemeinmedizin eingeschlossen. Wir haben vor, dass wir Leistungen, die es bisher nur in der Spitalsambulanz gab, auch in der niedergelassenen Facharztpraxis bzw. in der Allgemeinmedizin in Zukunft abbilden.
Der zweite Punkt ist die Patientensteuerung. Auch das ist ein zentrales Thema. Wir haben das System Hausarzt mit der e-card aufgegeben und jetzt laufen die Menschen von Facharzt zu Facharzt. 20 Prozent aller Menschen in Österreich haben gar keine Hausärztin bzw. keinen Hausarzt mehr. Das ist aus meiner Sicht hoch problematisch. Die Hausärztin bzw. der Hausarzt kennt den Menschen als Ganzes, in seinem sozio-ökonomischen Umfeld, mit Familie, mit Arbeitsplatz, mit Vorerkrankungen, und kann natürlich wesentlich besser einschätzen, wenn neue Probleme auftauchen, woran das liegen kann. Dort laufen idealerweise auch alle Befunde zusammen. Ich hab ja schon öfter gesagt, für mich ist die Allgemeinmedizin die Königsdisziplin. Es kann ungesund bis hin zu tödlich sein, wenn Menschen keinen Hausarzt mehr haben. Fachärzte haben nicht den Überblick, welche Medikamente die Patientin bzw. der Patient noch nimmt, da gibt es Kontraindikationen oder Unverträglichkeiten.
Aus dem Grund braucht es wieder den Weg zurück zu einem hausarztzentrierten Gesundheitssystem. Da kann man auch die Digitalisierung mitnehmen mit 1450, aber klar ist: Die Hausärztin bzw. der Hausarzt kann 80 bis 85 Prozent aller Probleme final selbst erledigen. Für die restlichen 20 bis 25 Prozent braucht es Unterstützung vom Facharzt. Das reduziert im gesamten System auch die Wartezeiten.
Ich wünsche mir für die Hausärztin bzw. den Hausarzt einen breiteren Leistungskatalog.
Wie ist der Standpunkt der Ärztekammer zu dieser Form der Patientensteuerung?
KAMALEYAN-SCHMIED: Nur mit Förderung der Gesundheitskompetenz und mit einer sinnvollen Patientensteuerung kann man Wartezeiten und Kosten minimieren und Zufriedenheit im System steigern. Was mir aber wichtig ist, es sollte nicht mit Strafen verbunden sein, sondern mit einem Anreizsystem. Es gibt eine Studie, die belegen konnte, wenn Patientinnen und Patienten zuerst zur Hausärztin, zum Hausarzt gehen, dann kommen sie Jahre früher zur richtigen Diagnose, als wenn sich die Patientin, der Patient auf eigene Faust ins Gesundheitssystem stürzt. Gesundheitsmanagement braucht Zeit, das geht nicht in einer drei- bis fünfminütigen Ordinationsrunde. Wir wissen, Zeit und Gesprächstherapie führen dazu, dass Patientinnen und Patienten eine höhere Compliance und einen besseren Outcome haben. Und deshalb brauchen wir auch mehr Zuwendungsmedizin. Aber die Gesundheit beginnt schon bei jedem selbst, bei meinem eigenen Verständnis für meine Gesundheit und meiner Verantwortung für meine Gesundheit. Bei der Gesundheitskompetenz gibt es in Österreich großen Aufholbedarf.
Eine letzte Frage zur Telemedizin und Digitalisierung – gibt es auch hier in Österreich Aufholbedarf?
HUSS: 1450 wird jetzt massiv umgebaut. Wir werden Gesundheitsdaten besser vernetzen müssen. Wir werden die Wahlärzte ins e-card-System einbinden, ins e-Rezept, also in alle elektronischen Versorgungsmöglichkeiten. Wir werden endlich die lange ersehnte Diagnosekodierung für alle Ärztinnen und Ärzte bekommen. Das heißt, wir werden in Zukunft viel mehr Daten zur Verfügung haben, die wir für die Planung des Gesundheitssystems verwenden können, aber auch für die Wissenschaft. Es besteht ein breites Einverständnis, dass wir mit der Digitalisierung vorankommen. Beispielsweise haben wir im letzten Verwaltungsrat beschlossen, ein Pilotprojekt mit DiGA zu starten und in der Folge in Österreich umzusetzen.
KAMALEYAN-SCHMIED: Digitalisierung ist eine gute Sache. Wichtig für uns ist, dass die Kosten nicht an den Ärztinnen und Ärzten hängenbleiben. Wir haben in der letzten Zeit während COVID-19 sehr viel in Digitalisierung investiert, auch als Ärzteschaft. Wir haben zum Beispiel das Terminmanagement auf unsere eigenen Kosten etabliert, damit sich die Patientinnen und Patienten online Termine ausmachen können. Digitalisierung ja, aber bitte in Zusammenarbeit mit uns, weil wir mit diesem System arbeiten müssen.
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