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Onkologie der Zukunft

Die Teilnehmenden an der Diskussionsrunde v. l. n. r.: .Michael Gnant, Richard Greil, Zsuzsanna Bago-Horvath, Thomas Czypionka, Gunda Gittler, Karl Lehner, Bernhard Rupp.
© KRISZTIAN JUHASZ

Onkologie der Zukunft

Die Teilnehmenden an der Diskussionsrunde v. l. n. r.: .Michael Gnant, Richard Greil, Zsuzsanna Bago-Horvath, Thomas Czypionka, Gunda Gittler, Karl Lehner, Bernhard Rupp.
© KRISZTIAN JUHASZ

Die Onkologie gilt als Innovationstreiber in der Forschung. Bei den 8. PRAEVENIRE Gesundheitstagen im Stift Seitenstetten vom 22. bis 26. Mai 2023 zeigten führende Gesundheitsexpertinnen und -experten im Rahmen der PRAEVENIRE Initiative „Onkologie 2030“ künftige Entwicklungen auf.

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Mag. Dora Gamper

PERISKOP-Redakteurin

In den nächsten Jahrzehnten werden die Krebsdiagnosen weltweit deutlich zunehmen. Ein wesentlicher Faktor dafür ist das steigende Lebensalter, das ein „Erleben“ eines onkologischen Ereignisses immer wahrscheinlicher macht.

In der Krebsforschung hat sich in den letzten Jahren enorm viel getan. War Krebs früher noch eine zumeist letal verlaufende Krankheit, können heute viele Tumorentitäten geheilt werden. In Fällen, in denen eine Heilung nicht vollständig möglich ist, wird versucht, den Krebs in ein behandelbares chronisches Stadium überzuführen. Dennoch gibt es Krebserkrankungen, die nach heutigem Stand der Wissenschaft noch nicht ausreichend behandelbar sind. Hoffnung gibt in diesen Fällen das Beispiel HIV. Denn hier ist es über die Jahre gelungen, die Patientinnen und Patienten unter Therapie in Remission zu bringen, sodass deren Lebenserwartung nahezu „normal“ ist. Kürzlich wird sogar von einigen Fällen berichtet, die als geheilt gelten.

Wie sich der wissenschaftliche Fortschritt konkret auf Krebspatientinnen und -patienten auswirkt, zeigte der Programmpunkt „Onkologie 2030“ bei den 8. PRAEVENIRE Gesundheitstage im Stift Seitenstetten am 23. Mai 2023.

Überleben bessert sich drastisch

Dr. Thomas Czypionka, stellvertretender Direktor des Instituts für Höhere Studien (IHS), Head of Health Economics and Health Policy, wies in seiner Keynote „Zukunftsperspektiven der onkologischen Versorgung“ auf den Zusammenhang zwischen der demografischen Entwicklung und steigenden Inzidenzen hin. Seit 2010 sind die medizinischen Versorgungsleistungen insgesamt um 57 Prozent gestiegen, in der Onkologie hingegen um knapp 300 Prozent. Dies liegt nicht allein an der Demografie, sondern auch an den Innovationen bei den Krebstherapien, die ein längeres Leben mit der Erkrankung ermöglichen – wobei die Chronifizierung eine Dauertherapie nach sich zieht. Am Beispiel des Mamma-Karzinoms führte Czypionka aus, wie viele neue Therapieformen allein im systemischen Bereich in den letzten zehn Jahren hinzugekommen sind. Aber auch im chirurgischen Bereich und der Strahlentherapie gab es bahnbrechende Innovationen. Die gute Nachricht ist, dass die Überlebensraten sich laufend verbessern.

Eine abgestufte Versorgung entspricht der besten Versorgungsform im Sinne des Best Place of Care.

Onkologische Zentren und Best Place of Care

Czypionka nannte drei zentrale Modelle, die vor diesem Hintergrund eine Finanzierung des Systems ermöglichen können: onkologische Zentren, ein abgestuftes Versorgungsmodell und e-Health-Lösungen. Die Bildung von onkologischen Zentren ist deshalb sinnvoll und notwendig, weil die Krebstherapien immer komplexer und aufwendiger werden. Um entsprechende Expertise und damit höhere Erfolgsraten zu erreichen, braucht es eine hohe Anzahl an behandelten Fällen. Auch die für Diagnostik und Therapie benötigten medizinischen Einrichtungen und Geräte können nicht in jedem Spital zur Verfügung stehen. Doch können solche onkologischen Zentren nicht die gesamte Versorgung übernehmen. Je nach Krebsentität und notwendiger Behandlung können viele Patientinnen und Patienten auch in anderen therapeutischen Settings betreut werden. Eine abgestufte Versorgung entspricht somit der besten Versorgungsform im Sinne des Best Place of Care.

Vorteile neuer Versorgungsmodelle

Onkologische Zentren sollen also Diagnose und Einstufung übernehmen sowie die weitere Therapie steuern. Aber dann kann die Therapie in unterschiedlichem Maß an andere Stellen ausgelagert werden – hier brauche es eine Änderung in den Prozessen, so Czypionka. Die einzelnen Gesundheitsdienstleister müssen sich enger vernetzen und Informationen austauschen, weiter ist eine Verrechnung der Leistungen über die Schnittstellen hinweg zu erwirken. Bei den e-Health-Lösungen sieht Czypionka gute Möglichkeiten, die Wege zu verkürzen und Therapiekoordination zu erleichtern. Dies bedeutet nicht nur eine Verringerung der Behandlungslast in den Spitälern, sondern eine Verbesserung der Therapiekontinuität und das Vermeiden von Transportproblemen. Zusammenfassend muss ein neues Versorgungsmodell etabliert werden, um die steigende Versorgungslast zu bewältigen.

Forschung und Versorgung nicht trennen

Prim. Univ.-Prof. Dr. Richard Greil, Vorstand der Universitätsklinik für Innere Medizin III, Landeskrankenhaus Salzburg, sprach in seiner Keynote „Die Rolle der Industrie als Innovationstreiber – Welche Herausforderungen gibt es aus akademischer Sicht“ vier wesentliche Punkte an: Einerseits das Verhältnis von Health Care und Life Sciences, dann die Bedeutung klinischer Studien für die Versorgung und damit das Überleben der Menschen in unterschiedlichen Regionen, drittens die Entwicklung und Bedeutung der Industrie für die Grundlagenforschung und zuletzt die Kohärenz und Chancen unterschiedlicher Problematiken in der Onkologie, die nicht getrennt voneinander gesehen werden dürfen.

Die derzeitige Situation zeige eine konsequente Trennung von Health Care und Life Sciences, so Greil. Die fragile Basis, auf der das gesamte Gesundheitswesen inklusive der Forschung ruht, sei das Vertrauen der Bevölkerung. Dies hat kurzfristig eine Auswirkung auf die medizinische Qualität, mittelfristig aber auf den Altruismus, den die in der Medizin tätigen Personen haben werden. Wenn die derzeitige Form der Medizin so weiterbetrieben werde, wird der Zynismus nicht nur bei jenen, die die Finanzierung verhandeln, sondern auch beim medizinischen Personal um sich greifen. Parallel dazu verlaufe eine Entwicklung, die einen hohen Anspruch an die sogenannte „Work-Life-Balance“ stellt. Motivation und Leistung sinken, weil Sinnfindung und Attraktivität der medizinischen Berufe abnehmen und damit die Selbstidentifikation mit der eigenen Tätigkeit sinkt. In weiterer Folge sinken auch die Reputation der Institutionen und die Anerkennung von Leistung innerhalb dieser. Der sogenannte „Todesgap“ zwischen jenen Medizinerinnen und Medizinern mit Ausbildung und Erfahrung in Forschung und Labormedizinbereich zu jenen, die an der Patientin bzw. am Patienten arbeiten, werde laufend größer. Über allem lagern wie ein riesiger Betonblock die mangelnde politische Lösungskompetenz, Werte- und Vertrauensverlust, fehlende Transparenz und „alternative Facts“.

Es ist hoch an der Zeit, dass die Pharmaindustrie auch in den Investitionsbereich der hochwertigen klinischen Versorgung einsteigt, um ihre eigenen Märkte zu sichern.

Bedeutung von klinischen Studien

Es sei eine Illusion, zu glauben, dass es eine adäquate und gleichmäßige Versorgung der Bevölkerung innerhalb eines Landes gibt. Dass Österreich die drittgrößte Ärztedichte Europas habe, sei wenig aussagekräftig – denn das gelte nur für wenige Ballungszentren, in anderen Gebieten besteht eine eklatante Unterversorgung. Greil erklärte deutlich, dass mit Guidelines auf einem Positionspapier keine Lösung gegeben sei. Eine Erhebung in Großbritannien habe gezeigt, dass 75 Prozent der Patientinnen und Patienten nicht im vorgesehenen Zeitraum behandelt werden und die Wartezeiten sich vervielfacht haben. Eine Metastudie habe gezeigt, dass zwischen dem Anstieg der Wartezeiten und der Anzahl der Todesfälle ein hoch signifikanter Effekt bestehe. Der volkswirtschaftliche Effekt eines früheren Einsatzes von später zugelassenen Substanzen in klinischen Studien an Krebspatientinnen und -patienten sei enorm – allein in Großbritannien sei dieser mit rund 65 Milliarden Pfund beziffert worden. In Österreich gibt es dazu keine Zahlen. Maximal zwei bis drei Krankenhäuser in Österreich können in Zukunft qualifiziert die Last solcher Studien personell und finanziell tragen. Greils Forderungen: „Die politisch motivierte Zentrenselektion muss aufhören. Es müssen die besten Zentren Europas für klinische Studien gewählt werden. Die signifikante Unterfinanzierung der klinischen Studien muss beendet werden. Die Industrie muss akzeptieren, dass die besten Studienzentren in Europa liegen und nicht in den USA. Es muss von der Pharmaindustrie eine höhere Professionalität gefordert werden.“

Rezente pharmazeutische Entwicklungen

Allein in den USA werden vonseiten der pharmazeutischen Industrie jährlich 134,5 Milliarden Dollar in die Forschung und Entwicklung investiert. Die Zahl der Pipeline-Produkte sei seit 2020 stagniert, auch im Bereich der Onkologie. Der Fokus der onkologischen Forschung liege jetzt auf „Next Generation Biotherapeutics“. Es zeigt sich derzeit: „Die Entwicklung neuer Substanzen ist in den USA konstant, während sich Europa durch eine massive Abnahme und China durch eine ebensolche Zunahme aneinander annähern. Das ist eine maximale Bedrohung des Forschungs-, Entwicklungs- und Ökonomiestandortes Europa.“ Die Übernahme kleiner Pharmafirmen durch große Konzerne hat in den USA, Kanada und Europa stark abgenommen, während Indien, Südkorea und China weit vorne liegen, so Greil: „Der Pharmaindustrie gehen die kleinen und mittleren Betriebe aus, deren Produkte sie aufkaufen können.“

Eigene Märkte sichern

Die neuen Technologien werden zurzeit vornehmlich für hämatologische Tumore entwickelt. Das sind einerseits Genzelltherapien bzw. CAR-T-Zelltherapien und andererseits RNA-Therapeutics. „Das sind keine Medikamente mehr und keine klinischen Studien, die mit einem dezentralen Versorgungssystem geleistet werden können, sondern bei diesen hochkomplexen Therapien müssen Kenntnisse, Anwendung und Erfahrung in einer Hand bleiben.“

Gesundheitsversorgung und Forschung können nicht voneinander getrennt werden, wobei der Industrie eine zentrale Aufgabe zukommt – ansonsten ersetzen bald chinesische Produkte jene aus den USA und Europa. „Es ist hoch an der Zeit, dass die Pharmaindustrie auch in den Investitionsbereich der hochwertigen klinischen Versorgung einsteigt, um ihre eigenen Märkte zu sichern“, so Greil. Abschließend forderte Greil, dass die Staaten die Zahlen der Studentinnen und Studenten per sofort signifikant erhöhen müssen, während sich die Ausbildungsjahre von sechs auf fünf Jahre verringern müsse.

Pathologischer Befund therapieentscheidend

Das zweite Modul des Themenschwerpunkts „Onkologie 2030“ beschäftigte sich mit einem konkreten Praxisbeispiel, wie sich die aktuelle Forschung auf die Heilungschancen von Krebspatientinnen und -patienten auswirkt. Ein neues Antikörper-Wirkstoff-Konjugat zeigte bei Brustkrebs vielversprechende Erfolge. Prim. Univ.-Prof. Dr. Sigurd F. Lax, Leiter des Instituts für Pathologie, LKH Graz, erklärte eingangs die Klassifikation von HER2-Low-Mammakarzinomen als eigene Tumortypen, also Entitäten. Seit etwa 20 Jahren gebe es den Versuch einer molekularen Klassifikation von Tumor-Subtypen. Im Wesentlichen seien vier große Gruppen übriggeblieben, darunter HER2. Für diese Identifikation braucht es pathologische Infrastruktur, erklärte Lax. Nach seiner Einschätzung ist HER2-Low keine eigene Entität, sondern eher ein biologischer Subtyp – der aber therapeutisch bereits unterschiedlich behandelt wird.

Längeres Überleben durch neues Medikament

HER2-Low-Karzinome machen ca. 50 bis 60 Prozent aller Mammakarzinome aus. Sie zeichnen sich durch bestimmte Parameter aus, unter anderem ein geringeres rezidives Risiko. Sie sprechen schlechter auf die neoadjuvante Chemotherapie an, es konnte aber kein Überlebensnachteil ermittelt werden. Der entscheidende Punkt ist, dass eine neu entwickelte Substanz speziell für diesen Subtyp angewendet werden kann, um das Therapieansprechen zu optimieren. Auch bei metastasierten HER2-Low-Karzinomen konnte mithilfe dieses neuen Medikaments ein längeres Überleben gezeigt werden. Derzeit gibt es allerdings noch keine Guidelines für diese Gruppe von Mammakarzinomen.

Das Antikörper-Wirkstoff-Konjugat Trastuzumab-Deruxtecan eröffnet somit neue Möglichkeiten in der Behandlung des Mammakarzinoms. Anders als herkömmliche HER2-gerichtete Therapien, die nur bei HER2-positiven Tumoren optimal wirken, zeigt Trastuzumab-Deruxtecan auch eine deutliche Wirkung bei den HER2-Low-Tumoren. Die Pathologie konnte auf diesem Weg maßgeblich dazu beitragen, für rund 60 Prozent aller Brusttumore, die bislang als HER2-negativ eingestuft wurden und daher nicht auf eine HER2-gerichtete Therapie angesprochen haben, eine bessere Therapieoption zu finden.

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