Die IMMUNTHERAPIE REVOLUTIONIERT DIE KREBSBEHANDLUNG und erhöht die Überlebensrate bei vielen Karzinomen. PERISKOP sprach mit Univ.-Prof. Dr. Manuela Schmidinger, der Leiterin der Nierenzellkarzinomambulanz am AKH Wien, über die Auswirkungen dieser Therapieformen im klinischen Alltag und die Möglichkeiten des weiteren Ausbaus der klinischen Forschung in Österreich.
Rainald Edel, MBA
Periskop-Redakteur
Für Onkologinnen und Onkologen stellt das menschliche Immunsystem die schärfste und zugleich nachhaltigste Waffe gegen Krebserkrankungen und deren Wiederaufflammen dar.
PERISKOP: Wie hat die Immunonkologie den klinischen Alltag in den letzten Jahren verändert? Was bedeutet dies für Krebspatientinnen und Krebspatienten sowie deren Angehörige in Österreich?
Schmidinger: Mit der Einführung der neuen Immuntherapien hat sich die Situation für die Betroffenen erheblich verändert. Diese neuen Therapien wirken bei sehr vielen soliden Tumoren, unter anderem bei Nierenkrebs aber auch bei Hautkrebs. Diese Erkrankungen waren zuvor tödlich. Sie sind zwar noch immer nicht heilbar, aber die Zahl jener Patientinnen und Patienten, die in eine komplette Remission gehen und bei welchen radiologisch kein Tumor mehr nachweisbar ist, steigt. Das ist ein Fortschritt, den wir in der Medizin seit Jahrzehnten nicht mehr gesehen haben.
Die Immuntherapie wirkt nicht direkt auf den Tumor, sondern ermöglicht nur den körpereigenen Abwehrzellen, den Tumor anzugreifen und nachhaltig zu vernichten. Daher ist diese Therapieform mit bisherigen Methoden wie der Chemotherapie nicht vergleichbar.
Die Immuntherapie stellt einen Fortschritt dar, den wir in der Medizin seit Jahrzehnten nicht mehr gesehen haben.
Welche Erfahrungen haben Sie in der Praxis gesammelt und welche Herausforderungen sind in der Zukunft zu meistern, zu bewältigen?
Die Erfahrungen mit den neuen Immuntherapien sind großartig, da wir viel mehr Patientinnen und Patienten helfen können. Zugleich eröffnen sich für die Betroffenen völlig neue Perspektiven, denn erstmals können sie Zukunftspläne fassen und langfristig denken. Das sind nie dagewesene Fortschritte.
Das Entscheidende wird sein, dass wirklich jede Patientin, jeder Patient von diesen neuen Therapien profitiert. Das ist derzeit noch nicht der Fall. Wir haben Personen, die sensationell auf diese Therapien ansprechen, andere, von der gleichen Tumorerkrankung Betroffene sprechen allerdings nicht darauf an. Wir müssen herausfinden, wie der Tumor in diesen Fällen dem Immunsystem entkommt. Zudem bieten nicht alle Tumorentitäten dem Immunsystem auf die gleiche Art die Stirn. In manchen Fällen ist der Prozess relativ einfach und lässt sich durch die neuen Immuntherapien umgehen. Andere Tumorzellen benützen völlig andere, oftmals noch nicht bekannte Methoden, um dem Immunsystem zu entgehen.
Welche Auswirkungen haben innovative Immuntherapien kurz-/langfristig auf das österreichische Gesundheitssystem?
Diese Therapien sind relativ teuer, da auch deren Entwicklungskosten hoch sind. Das wird das Gesundheitssystem zweifellos finanziell belasten. Allerdings sollte man nicht vergessen, dass, wenn die Therapie wirkt und eine komplette Remission erreicht werden kann, keine weiteren Therapiekosten anfallen. Stattdessen entstehen bei jenen Personen, die wieder in den Arbeitsprozess zurückkehren, auch wieder Einnahmen für das System.
In welchen Behandlungsstadien kommen immunonkologische Präparate derzeit zum Einsatz? In welchen Bereichen sehen Sie den größtmöglichen Outcome/Vorteil für Patientinnen und Patienten?
Der Großteil der Patientinnen und Patienten wird derzeit noch im Metastasen-Stadium behandelt. Allerdings hält die Immuntherapie bei den ersten Tumorentitäten bereits Einzug in der Vorbeugung — wenn die Patientin, der Patient an seinem Ursprungstumor bereits operiert wurde und das Rückfallrisiko hoch ist. Dann setzt man diese Therapien vorbeugend ein — in der Hoffnung, dass es nicht zu einer Metastasierung oder einem Rezidiv kommt.
Dennoch hat auch die klassische Chemotherapie nach wie vor behandlungstechnisch ihre Berechtigung, da in manchen Fällen erst durch deren Einsatz Oberflächenmarker von Tumorzellen für die relevanten immunologischen Abwehrzellen besser sichtbar werden.
Der größtmögliche Outcome für die Patientinnen und Patienten ist die nachhaltige Wirkung der Immuntherapie. Da nicht nur die körpereigenen Abwehrzellen einen Tumor besser angreifen können, sondern durch die Memory-Funktion auch die Wirkung länger anhält. Das sieht man zum Beispiel bei jenen Erkrankten, die eine Therapie wegen Nebenwirkungen abbrechen müssen — hier kann man beobachten, dass der Resttumor dennoch binnen Monaten nicht mehr nachweisbar ist.
Welche zukünftigen Einsatzfelder und Entwicklungen in der Immunonkologie sehen Sie?
Wie schon zuvor angesprochen, dass man sie bei mehr Tumorentitäten früher einsetzen und so eines Tages die Metastasierung gänzlich verhindern kann. Auf diese Weise konnte beispielsweis bei Nierenkrebs nachgewiesen werden, dass die vorbeugende Gabe einer Immuntherapie — ohne weitere Therapien — das rückfallfreie Überleben deutlich verlängert. Weitere Optionen – abgesehen vom Frühstadium — sind, dass man in der Kombination von Immuntherapien mit anderen Medikamenten sogenannte Tumor-Escape-Mechanismen verhindern kann.
Trotz aller bisherigen Erfolge gibt es Tumorentitäten, die gar nicht ansprechen — sogenannte „immune deserts“. Darunter versteht man das Phänomen, dass keine Abwehrzellen den Tumor wahrgenommen haben. Mit der Immuntherapie kann man nur Tumorzellen adressieren, auf die das Immunsystem schon von sich aus eine Reaktion gezeigt hat — fehlt diese, kann auch die Immuntherapie nicht helfen.
Welche Rolle spielen klinische Studien für Ihr Zentrum und für den Gesundheitsstandort Österreich insgesamt?
Nur durch klinische Studien hat man die Möglichkeit, Patientinnen und Patienten frühzeitig potenziell herausragende Therapienanzubieten, die sonst erst Jahre später in der Regelversorgung zur Verfügung stünden. Österreich übernimmt von der EMA zugelassene Therapien sehr rasch — es gibt kein anderes Land in Europa, das derart großzügig erstattet. Klinische Forschung ist auch für das medizinische Personal wichtig, da man durch die Teilnahme daran einen anderen Zugang zu Therapieoptionen hat und lernt, Studienergebnisse besser zu interpretieren. Zudem steigt mit der Teilnahme an Studien auch die internationale Visibility und damit die Chance, bei weiteren Studien berücksichtigt zu werden.
Wie aufgeschlossen sind Patientinnen und Patienten in Österreich, an Studien teilzunehmen?
Leider eher wenig. Die Standard-Patientin und der -Patient ist eher skeptisch. Es fehlt die entsprechende Kommunikation über Studien aber auch die Transparenz, wo welche Studien gerade laufen. Das macht es in kleineren Krankenhäusern oder auch in der extramuralen Versorgung schwierig, für Patientinnen und Patienten relevante Studien zu finden. Ganz anders ist das beispielsweise in Amerika, wo Betroffene und deren Angehörige aktiv nach Studien suchen. So findet man beispielsweise in den Werbeblöcken amerikanischer Fernsehsender viele Spots von Studienzentren, die offensiv ihre laufenden Studien bewerben.
Welche Voraussetzungen sind notwendig, um österreichische Patientinnen und Patienten in Studien einschleusen zu können?
In manchen Fällen ist es gar nicht so einfach, Personen zu finden, die den Anforderungen des Studiendesigns entsprechen. So reicht beispielsweise die dauerhafte Einnahme eines Blutverdünnungsmedikaments in voller Dosierung wegen Herzrhythmusstörungen und diese Person wird aus Sicherheitsgründen von der Teilnahme ausgeschlossen, obwohl sie sonst fit wäre und gut in das Studienschema passen würde.
Die Studiensponsoren sind auf größtmögliche Sicherheit bedacht, da das schlimmste Szenario eine Übersterblichkeit oder das Auftreten von hohen Nebenwirkungen wäre. Dann ist auch die Zulassung gefährdet. Daher wird bei der Auswahl von Studienteilnehmenden eher restriktiv vorgegangen.
Sind Veränderungen auf der Ebene der Klinik/Zuweisung/Patientinnen bzw. Patienten nötig, um die Teilnahme an Studien zu verbessern? Wie kann man Studienergebnisse für die Allgemeinheit verständlich und besser aufbereiten?
Es wird momentan punktuell schon etwas getan, aber in Summe liegt die Kommunikation über Studien unter dem Wahrnehmungsradar der Bevölkerung. Wirklich wirksam wären ähnliche Konzepte wie in Amerika, wo an prominenten Sendeplätzen im TV kurz über Krankheiten gesprochen wird und ein Hinweis folgt, wohin man sich wenden kann. Ebenso müsste Kommunikation in den auflagenstärksten Tageszeitungen erfolgen. Denn wenn eine Person selbst oder jemand in deren Umfeld mit einer bestimmten Krankheit konfrontiert ist, wird man hellhörig.
Welchen Beitrag liefert Österreich in der klinischen Forschung und wie kann die Attraktivität Österreichs und deren Kliniken für die Durchführung internationaler Studien weiter verbessert werden?
Österreichische Kliniken kommen meist dann zum Zug, wenn die leitende Person international bekannt ist. Das setzt ein hohes persönliches Engagement und intensive wissenschaftliche Arbeit voraus. Dafür ist aber auch entsprechend Geld nötig, das vom Bund kommen muss. Allerdings sind Forschung und Entwicklung nicht ausreichend dotiert.
Die Trägerorganisationen von Krankenhäusern haben längst erkannt, dass Studien auch durchaus ein Geschäft sein können, die Sozialversicherungen hingegen gar nicht.
Es gibt drei Gründe, weshalb man als Zentrum für Studien attraktiv ist: entweder weil man über ein großes Patientenkollektiv verfügt — das haben wir im Vergleich zu anderen Ländern nicht. Oder weil der Investigator so bekannt ist, dass man unbedingt mit dieser Person arbeiten will. Und der dritte Punkt beruht auf dem Wissen, dass man von einem bestimmten Zentrum ganz verlässliche Daten bekommt. Eine gute Studiendokumentation ist allerdings wiederum eine Budgetfrage, da man dazu zusätzliches Personal benötigt, wie Study-Nurses, Studienkoordinatoren oder Administrativkräfte. Diese sind derzeit nicht so zahlreich am Markt verfügbar. Auch der Bekanntheitsgrad dieser Berufsbilder ist eine Frage der Kommunikation.
Wir müssen erreichen, dass künftig jede Patientin, jeder Patient von diesen neuen Therapien profitiert.
Wie beurteilen Sie die Bereitschaft, nachhaltig in Innovationen innerhalb des österreichischen Gesundheitssystems im Sinne der Patientinnen und Patienten zu investieren (intramural/extramural)?
Das Gesundheitssystem ist per se gut, aber wie zuvor schon angesprochen, wird nicht genügend in Forschung und Entwicklung investiert — vor allem nicht in Relation dazu, wofür Österreich sonst Geld in die Hand nimmt. Es ist nur schwer verständlich, weshalb Kunst in diesem hohen Ausmaß gesponsert wird, Forschung im Gesundheitsbereich jedoch nicht. Ich glaube, wir brauchen hier ein gesellschaftliches Umdenken.
In welchen Handlungsbereichen sehen Sie Verbesserungsbedarf?
Ich denke, es ist nötig, dass die Ärzte- und Patientenorganisationen gemeinsam für die Sache einstehen. Die Pharmaindustrie produziert für ihre Werbematerialien aufwändige und schöne Bilder, allerdings bekommt diese nur ein exklusiver Kreis von Ärztinnen und Ärzten zu Gesicht. Dabei wären sie durchaus dazu geeignet, zu vermitteln, dass man sich für eine Erkrankung nicht schämen muss, sondern dass dies Teil unseres Lebens ist
