Polypharmazie erfolgreich eindämmen

Polypharmazie erfolgreich eindämmen

Welche Lösungsansätze es für das Problem der Polypharmazie geben kann, wurde von Expertinnen und Experten in einem Workshop Mitte Oktober 2020 im Rahmen der 5. PRAEVENIRE Gesundheitstage im Stift Seitenstetten thematisiert. | von Mag. Dren Elezi, MA

Polypharmazie — laut WHO Definition der gleichzeitige und regelmäßige Gebrauch von vier oder mehr rezeptfreien, rezeptpflichtigen oder traditionellen Arzneimitteln — entwickelt sich in Industrieländern zu einer zunehmenden Gefahr in der Behandlung von Patientinnen und Patienten. Neben der Thematik des „Overprescribing“ ist in diesem Zusammenhang auch die Problematik der optimalen Dosierung sowie der Interaktion zwischen den Arzneimitteln zu beachten. Insbesondere bei älteren Menschen tritt das Problem Multimedikation auf. Von den rund 1,7 Millionen Menschen über 60 Jahren in Österreich ist zumindest ein Viertel von Polypharmazie betroffen, in der Alterskohorte über 80 Jahren sogar schon jede bzw. jeder Zweite. Dieses facettenreiche Thema wurde im Rahmen eines Workshops bei den 5. PRAEVENIRE Gesundheitstagen im Stift Seitenstetten umfassend diskutiert. Ins Thema führten kurze Vorträge von Dr. Elisabeth Lackner, CEO der GBA Group Pharma und Dr. Günther Schreiber, Arzt für Allgemeinmedizin und Leiter des Bereichs Gesundheitswesen bei Quality Austria. Anschließend diskutierten die Teilnehmerinnen und Teilnehmer nach Geschlechtern getrennt Sichtweisen und Zugänge zu dem Thema. Die Ergebnisse wurden anschließend im Plenum zusammengefasst.

Usus ist ein nur wenige Minuten dauerndes Arzt-Patienten-Gespräch, das sich für die gründliche Erforschung von potenziell medizinisch relevanten Informationen kaum eignet.

Günther Schreiber

Resultat einer Überverschreibung

Polypharmazie ist meist ein Resultat aus „Überverschreibung“. „Wird gegen eine Krankheit ein Medikament verschrieben, das zu Nebenwirkungen führt, folgt ein weiteres Medikament zur Behandlung der Nebenwirkungen“, beschrieb Lackner. Problematisch sei dies besonders dann, wenn Medikamente falsch verschrieben oder dosiert werden und unerwünschte Wechselwirkungen entstehen. „Die Multimedikation ist vor allem im geriatrischen Bereich sowie in Hinblick auf chronische und psychische Erkrankungen leider keine Seltenheit“, erklärte Lackner. Welche dramatischen Auswirkungen Polypharmazie hat, zeigt die Statistik. „So sterben in Deutschland jährlich 20.000 Menschen infolge einer Polypharmazie. Laut Studien führt man in Österreich bis zu sieben Prozent der Krankenhausaufnahmen und bis zu 5.000 Todesfälle jährlich auf unerwünschte Arzneimittelwirkungen zurück. Die Multimedikation erweist sich in der Versorgung von Patientinnen und Patienten daher als zunehmend problematisch, weil das damit einhergehende Risiko oftmals den beabsichtigten Nutzen übersteigt“, betont Lackner. Dabei kann es im Rahmen von Polypharmazie neben den Problematiken von „Overprescribing“, Falschdosierung und nicht intendierter Neben- und Wechselwirkungen paradoxerweise auch zu einer Unterversorgung kommen, bei der polypharmazeutisch betreute Patientinnen und Patienten ein klinisch indiziertes Medikament nicht erhalten.

Wird gegen eine Krankheit ein Medikament verschrieben, das zu Nebenwirkungen führt, folgt ein weiteres Medikament zur Behandlung der Nebewirkungen.

Elisabeth Lackner

Reduktion von Medikamenten

Die logische Konsequenz aus der sich abzeichnenden Problematik der Polypharmazie ist eine Reduktion der Medikamente. Eine Studie in einem Altersheim belegt, dass dadurch die Lebensqualität steigt und die geringeren Nebenwirkungen Patientinnen und Patienten ein normaleres Leben fortführen können. Als schwierig erachtete Lackner die unterschiedlichen Quellen aus denen die Betroffenen ihre Medikamente beziehen. Rund 70 Prozent der Medikamente werden in Österreich von Ärztinnen und Ärzten verschrieben, 30 Prozent von Patientinnen und Patienten selbst erworben. „Die Frage stellt sich also, wie man bzw. wer einen Überblick über die Einnahme von Medikamenten behalten soll — vor allem solange Medizinerinnen und Mediziner und Pharmazeutinnen und Pharma­zeuten getrennt voneinander arbeiten“, kritisiert die Expertin. Eine Folge der intensiven Verschreibungspraxis sei, so Lackner, dass mit der Anzahl der einzunehmenden Medikamente auch die Compliance der Patientinnen und Patienten sinkt. „Einen Lösungsansatz gäbe es zumindest für den Spitalsbereich. Beispiele zeigen uns, dass eine klinische Pharmazie möglich ist, bei der Pharmazeutinnen und Pharmazeuten im Krankenhaus so eingebunden sind, dass eine pharmakologische Bewertung der Gesamttherapie möglich ist. Damit dies auch in Österreich Usus wird, müssten das Bild der Pharmazeutin oder des Pharmazeuten sowie aber auch die Ausbildung der Ärztinnen und Ärzte sich in diese Richtung ändern“, schilderte Lackner.

Die Frage ist, wie man bzw. wer einen Überblick über die Einnahme von Medikamenten behalten soll — vor allem solange Medizinerinnen und Mediziner und Pharmazeutinnen und Pharmazeuten getrennt voneinander arbeiten.

Elisabeth Lackner

Arzt-Patienten-Gespräch soll Alternativen ergründen

Laut Dr. Günther Schreiber gelten auch gewinnorientierte Unternehmen — aufgrund von Marketing und Lobbying — als Treiber für Polypharmazie. Zum Teil auch deshalb, weil sie die Forschung in den Universitätskliniken sowie klinische Studien finanzieren. Daraus entstehe laut dem Experten oft ein Interessenskonflikt. Auch sei laut Schreiber die Frage zu diskutieren, ob das herabsetzen von Parametern nicht nur deshalb erfolge, damit Patientinnen und Patienten „medikamentenwürdig“ werden. Dies verdeutlichte Schreiber am Beispiel des Cholesterinwertes. „Früher lag der Grenzwert — ab wann von erhöhten Cholesterinwerten gesprochen wurde — bei 240. Heute liegt der Richtwert bei 200“, so der Allgemeinmediziner. Für Schreiber mit ein Grund, weshalb Medikamente zur Senkung des Cholesterinwertes heutzutage wesentlich schneller verschrieben werden, anstatt beispielsweise auf eine Ernährungsumstellung zu setzen. Ideal wäre deshalb, wenn der Anamnese mehr Zeit eingeräumt würde. Usus sei aber eher ein nur wenige Minuten dauerndes Arzt-Patienten-Gespräch, das sich für die gründliche Erforschung von potenziell medizinisch relevanten Informationen kaum eignet und in der Regel eher für eine rasche Medikamentenverschreibung genutzt wird. Schreiber kritisierte zudem, dass funktionelle Störungen sehr rasch als Krankheiten definiert werden, für die infolge Medikamente verschrieben werden. „Wo früher ein Kind als ‚Zappelphilipp‘ bezeichnet wurde, werden heutzutage Krankheiten wie ADHS diagnostiziert und sehr rasch Medikamente verschrieben.“ Dabei gäbe es laut dem Experten ausreichend Alternativen, wie ein Kind überschüssige Energie abbauen könnte. Der Experte betonte zudem, dass aus einem Medikament oft mehrere werden, da in einigen Fällen auch die Nebenwirkungen mitbehandelt werden. „Ebenso übernimmt die Hausärztin bzw. der Hausarzt in vielen Fällen die medikamentöse Therapie, wie die Patientin bzw. der Patient sie im Krankenhaus erhalten hat — ohne diese zu hinterfragen.“ Dabei seien nicht nur das Medikament sondern auch der Zeitpunkt und die Intervalle der Einnahme zu hinterfragen, erklärt Schreiber.

Negativspirale

Laut Schreiber sei festzuhalten, dass der Gesamtüberblick der verschriebenen Medikamente fehle und (Fach)-Ärztinnen und -Ärzte nur den eigenen Bereich im Blick haben. Konsultiert eine Patientin bzw. ein Patient mehrere Fachärzte, bekomme sie bzw. er in der Regel mehrere Medikamente. Wirkt ein Arzneimittel nicht, kritisiert Schreiber, werde oftmals einfach die Dosis erhöht. „Das alles befeuert über die Wechsel- und Nebenwirkungen die Negativspirale der Multimedikation und ihrer Folgen.“ Hinzu komme, dass Patientinnen und Patienten immer bereitwilliger eilig verschriebene Arzneimittel akzeptieren, weil eine medikamentöse Behandlung als einfachere Lösung angesehen werde als etwa eine Verhaltensänderung in der Lebensführung. Zugleich werden die Patientinnen und Patienten immer fordernder und erwarten bereits bei Kleinigkeiten eine medikamentöse Behandlung bzw. therapieren sich teilweise selbst, kritisiert der Allgemeinmediziner. Hier sei vor allem der Aspekt der Compliance seitens der Patientinnen und Patienten verbesserungswürdig. Die Ansatzpunkte für das Thema Polypharmazie sieht Schreiber vielfältig, wobei es primär darum gehe, die Lebensqualität zu erhöhen und eine Verlängerung der gesunden Lebensjahre zu erreichen.

In der Nachbetreuung wäre ein Monitoring nötig, bei dem Ärztinnen und Ärzte wiederholt evaluieren, ob und welche Medikamente die Patientinnen und Patienten benötigen bzw. ob die Dosis verändert oder gar ersetzt werden muss.

Günther Schreiber

Geschlechterspezifische Unterschiede

Die Trennung der Teilnehmerinnen von den Teilnehmern während des Workshops förderte die Unterschiede in der Herangehensweise, wie sich mit Polypharmazie befassen sollte, deutlich zu Tage. „Es haben sich durchaus unterschiedliche Zugänge gezeigt. In der Frauenrunde lag der Fokus beispielsweise stärker auf der Beziehung zwischen Ärtzin oder Arzt und Patientin oder Patient sowie auf den Fragen der Verantwortung und Verantwortlichkeiten im Versorgungsprozess“, so die beiden Gruppenleiter Elisabeth Lackner und Günther Schreiber, die zugleich betonten, dass am Ende der Gruppengespräche die Synthese beider Gruppenergebnisse im Vordergrund stand. Einig war man sich etwa, dass eine patientenorientierte angemessene Verordnung von Arzneimitteln unter Berücksichtigung der Lebensumstände und des Geschlechtes sowie unter Einbeziehung aller Gesundheits­berufe erfolgen muss. Es gehe hier auch um eine Bewusstseinsdarstellung und eine Erfassung des Lebensstils. Man müsse die Medikation im Zusammenhang mit den Lebensumständen und den Rahmenbedingungen sehen und die Verschreibung dahingehend anpassen. Wichtig sei, dass man Patientinnen und Patienten — auch nach Alter, Geschlecht, Herkunft und Lebensumstand — individuell betrachte und auf sie eingeht, da sie auch individuelle Krankheitsbilder haben. Für eine intensive Diskussion sorgten die Unterschiede zwischen Frau und Mann. Denn gerade bei Frauen ist die Multimedikation ein potentiell risikoreicheres Gebiet: Studien zeigen, dass die Nebenwirkungsrate bei Frauen höher ist, sie öfter als Männer immunologische Reaktionen zeigen und gängige Dosierungen häufiger zu hoch sind. Hier benötige es Aufholbedarf, da Frauen oft auch eine andere Medikation brauchen oder andere Wirkstoffkonzentrationen benötigen, betonten die Expertinnen beim Workshop. Die Teilnehmerinnen plädierten für mehr Forschung und, dass für dieses Thema bei Medizinneren und Medizinern sowie der Pharmaindustrie mehr Verständnis geschaffen wird.

Gemeinsame Lösungsideen

Als gemeinsame Forderungen der Diskussion kristallisierten sich auch der Ausbau der klinischen Pharmazie im intramuralen Bereich, die bessere Unterstützung durch klinische Pharma­zeutinnen und Pharmazeuten im niedergelassenen Bereich (in Bezug auf Indikationen) und die Stellung der Hausärztinnen und -ärzte als Gesamttherapieverantwortliche heraus. Gerade die an der Schnittstelle zwischen Fachärztinnen und Fachärzten agierenden Allgemeinmedizinerinnen und Allgemeinmediziner könnten als Vertrauenspersonen der Patientinnen und Patienten und in Rücksprache mit den Fachexpertinnen und Fachexperten hier die Rolle eines Gatekeepers und Medikamentenmanagers übernehmen — dafür benötige es jedoch die nötigen Rahmenbedingungen. Laut den Expertinnen und Experten müsste die Medikation künftig durch permanente Evaluierung bezüglich ihrer Angemessenheit und Sinnhaftigkeit überprüft werden, um daraus weitere Schritte ableiten zu können. „Im klassischen Behandlungsprozess endet das Thema nicht beim stringenten Medikamentenmanagement bzw. der Therapie. In der Nachbetreuung wäre ein Monitoring nötig, bei dem Ärztinnen und Ärzte wiederholt evaluieren, ob und welche Medikamente die Patientinnen und Patienten benötigen bzw. ob die Dosis verändert oder gar ersetzt werden muss“, so Günther Schreiber. Dieser ständige kontinuierliche Verbesserungsprozess sei entscheidend und ein sinnvoller Weg, um die Polypharmazie in den Griff zu bekommen, denn es sei einfach ein Medikament verschrieben zu bekommen, aber schwierig, Patientinnen und Patienten davon zu überzeugen, dass eine weitere Einnahme nicht angebracht ist. Schlussendlich, so die Fachleute unisono, kommt es vor allem darauf an, das Thema der Polypharmazie bei allen Prozessbeteiligten stärker ins Bewusstsein zu rücken. Bei der Polypharmazie könnten beispielsweise neue technische Errungenschaften die Möglichkeit bieten, einen personalisierten Medikations­review durchzuführen und die Entscheidungsfindung zu beschleunigen, wodurch spezifische Patientencharakteristika mit Expositionsveränderungen der Arzneimittel verknüpft werden könnten und eine Grundlage für die pharmakologische Bewertung der Therapie ermöglichen. Dringend erforderlich sei zudem die Weiterentwicklung digitaler Werkzeuge zur Entscheidungsunterstützung bzw. die Automatisierung von einfachen Arbeitsschritten.

Bewusstsein für Polypharmazie schaffen

Im Sinne der Prävention waren sich die Expertinnen und Experten beider Gruppen einig, dass Menschen, die eine Ärztin oder einen Arzt aufgesucht haben, nicht die Erwartung haben sollen, in jedem Fall mit einem Rezept die Praxis zu verlassen. Hier müsse laut den Expertinnen und Experten ein Bewusstsein geschaffen werden, dass es auch Krankheitsbilder gibt, die keine Medikation erfordern und es andere Behandlungsoptionen gibt. Laut Elisabeth Lackner sei es wichtig Menschen zu ermutigen, mit Ärztinnen und Ärzten bzw. Apothekerinnen und Apothekern sowie assoziierten Gesundheitsberufen das Thema der Vielfachmedikation zu thematisieren. Es ist wichtig, die Patientinnen und Patienten über dieses Thema zu informieren und sie zu sensibilisieren, damit sich die dann mündigen Patientinnen und Patienten auch trauen, Fragen zu stellen. Die Expertinnen und Experten betonten, dass die Menschen auf die Signale ihres Körper hören, um mögliche Nebenwirkungen wahrzunehmen. Da dies ein Thema ist, das wenig bekannt ist, geschehe dies oft erst dann, wenn man mit den Patientinnen und Patienten kommuniziert und darüber spricht.

Während der Diskussion wurde allerdings auch betont, dass man das Problem der Polypharmazie nicht isoliert betrachten dürfe und es in verschiedenste Aspekte einbetten müsse, da die Polypharmazie viele Gesichter habe und sehr vielfältig sei. Zudem dürfe nicht außer Acht gelassen werden, dass viele Menschen die viele Medikamente bekommen, meist auch nicht sehr gesund sind, oft multimorbid und damit anfälliger auf Nebenwirkungen und Interaktionen seien.

Mündige Patientinnen und Patienten können so selbst zu diesem Prozess mit einem Mehr an Eigenverantwortung beitragen. Die entsprechende Gesundheitskompetenz gilt es im Sinne des Präventionsgedankens so früh wie möglich zu erwerben.

Synthese der erarbeiteten Punkte im Überblick

  • Patientenorientierte angemessene Verordnung unter Berücksichtigung der Lebensumstände (und des Geschlechtes) unter Einbeziehung der Gesundheitsberufe
  • Ausbau klinischer Pharmazie im intramuralen Bereich, Unterstützung durch klinische Pharmazeuten im niedergelassenen Bereich (in Bezug auf Indikation)/Hausärztinnen und -ärzte als Gesamttherapieverantwortliche (Wechselwirkung klinische Pharmazie und niedergelassener Bereich)
  • Die Medikation (= Rezept + OK) hat durch permanente Evaluierung bezüglich ihrer Angemessenheit und Sinnhaftigkeit überprüft zu werden um daraus weitere Schritte ableiten zu können
  • Weiterentwicklung digitaler Werkzeuge zur Entscheidungsunterstützung ist dringend erforderlich
  • Ermutigung der Menschen mit Ärztin und Arzt und Apothekerin und Apotheker sowie assoziierten Gesundheitsberufen Vielfachmedikation zu thematisieren — mit Arzt und Apotheker ins Gespräch zu kommen

Teilnehmende am Workshop

  • Mag. Martina Böck | Gruppenleiterin der Morbus Cushing Gruppe — Hypophysenadenom
  • Univ.-Prof. Dr. Gabriele Fischer | Leiterin der Drogenambulanz, Suchtforschung und -therapie, MedUni Wien
  • Dr. Reinhold Glehr | Arzt für Allgemein­medizin
  • Mag. pharm. Heinz Haberfeld | Leiter der Landschafts-Apotheke Baden
  • Lisa Holzgruber, MSc, MBA | Co-Founder & CEO von Rotable
  • Mag. pharm. Gernot Idinger, aHPh | Leiter der Anstaltsapotheke des Pyhrn-Eisenwurzen Klinikums und lead buyer der Oberösterreichischen Gesundheitsholding GmbH
  • Mag. Gabriele Jaksch | Präsidentin von MTD-Austria
  • Dr. Elisabeth Lackner | CEO der GBA Group Pharma
  • Mag. Barbara Schorr | CEO von Serobac
  • Dr. Günther Schreiber | Leiter des Bereichs Gesundheitswesen bei Quality Austria
  • Prim. Priv.-Doz. Dr. Harald Stingl | Vorstandsmitglied der Österreichischen Diabetesgesellschaft
  • Dr. Mahitab Khalifa | Fachärztin für Dermatologie und Venerologie
  • Mag. pharm. Thomas W. Veitschegger | Präsident der OÖ Apothekerkammer
  • Dr. Eva Verhnjak | Psychotherapeutin
  • Mag. DDr. Wolfgang Wein | Pharmaexperte
  • Angelika Widhalm | Vorsitzende des Bundesverbands Selbsthilfe Österreich

Moderation:

  • Mag. Birgit Bernhard
  • Dr. Fabian Waechter, MSc, MBA

Fotocredit: © Peter Provaznik, DiePresse

Sonderbeilage DiePresse, Erscheinungstermin 27. Februar 2021

Im Bild: Die Gruppenleiterin der Frauen, Dr. Elisabeth Lackner, CEO der GBA Group Pharma und der Gruppenleiter der Männer, Dr. Günther Schreiber, Arzt für Allgemeinmedizin und Leiter des Bereichs Gesundheitswesen bei Quality Austria.

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