Neuordnung notwendig: föderalistische Strukturen im Gesundheitssystem

Im OECD-Schnitt und im EU-Vergleich liegen die Kosten für die Versorgung der heimischen Bevölkerung über dem Durchschnitt. Trotzdem schaffen es Herr und Frau Österreich nicht, länger gesund zu leben. Die Qualität der Versorgung ist nicht immer optimal und auch das deutet auf Ineffizienz hin, die vor allem durch die Fragmentierung von Verantwortlichkeiten und der Finanzierung verursacht wird. Mit dem Ergebnis, dass weder die Qualität noch die Sicherheit der Versorgung flächendeckend zufriedenstellend ist.

Die Finanzierung aus einer Hand wird häufig als Lösung für viele aktuelle Herausforderungen im Gesundheitswesen beschrieben. Woran es immer noch scheitert, welche Rolle dabei die Bundesländer spielen und welche Ideen aktuell auf dem Tisch liegen, beschreiben Mag. Dr. Christian Stöckl, Landeshauptmann-Stellvertreter, ressortzuständig für Finanzen und Gesundheit im Land Salzburg, und Peter Hacker, amtsführender Stadtrat für Soziales, Gesundheit und Sport, Wien, im Gespräch mit PERISKOP.

PERISKOP: Warum ist die Finanzlage im Gesundheitswesen so angespannt?

Stöckl: Schon in den 90er-Jahren war absehbar, dass es immer schwieriger werden wird, das Gesundheitssystem in der gewohnten hohen Qualität aufrechtzuerhalten. Der demografische Wandel und die damit verbundenen Herausforderungen für das Gesundheitswesen, wie beispielsweise die zunehmende Anzahl an chronisch Kranken und multimorbiden Patientinnen und Patienten mit deutlich höherem Versorgungsaufwand, waren keine unerwartete Entwicklung. Daher wurden die Landesgesundheitsfonds eingerichtet und übernahmen am 1.1.1997 die öffentlich-rechtliche Finanzierung öffentlicher gemeinnütziger Krankenanstalten nach dem System der leistungsorientierten Krankenanstaltenfinanzierung. Darüber hinaus erfüllen sie Aufgaben, die sich aufgrund der partnerschaftlichen Zielsteuerung-Gesundheit auf Landesebene ergeben. Als Finanzgeber der Landesgesundheitsfonds fungieren der Bund, die Länder und Gemeinden sowie die Sozialversicherungen. Dass die Zahlungen limitiert sind, liegt auf der Hand, denn als Selbstverwalter können die Sozialversicherungen auch nur das aufbringen, was sie über die Beiträge der Versicherten einnehmen. Auch Bund, Länder und Gemeinden haben Limitierungen. Der Finanzrahmen der Landesgesundheitsfonds war auf fünf Jahre ausgelegt und sollte 2002 neu verhandelt werden. Gleichzeitig hat man für diese Gesundheitstöpfe 1997 auch festgelegt, dass die Abgänge von den Rechtsträgern bezahlt werden müssen, das sind zu großen Teilen die Länder.

Was hat sich seither verändert?

Stöckl:  Es ist seit 2002 nicht gelungen, dieses alte System der Finanzierung in ein neues überzuführen. Mittlerweile stehen wir Länder mit dem Rücken zur Wand, denn von Jahr zu Jahr steigen die Abgänge exorbitant an. Corona hat die Situation noch weiter verschärft. Die Teuerung wird auch durch den rasanten Fortschritt in der Medizin angeheizt. Es werden immer mehr und bessere Medikamente entwickelt, die aber besonders in Nischen wie den seltenen Erkrankungen extrem teuer sind und nicht flächendeckend angeboten werden können. Manche Therapien dürfen nur an Universitätskliniken oder in Expertisezentren durchgeführt werden. Das führt dann sogar dazu, dass Betroffene kurzzeitig den Wohnsitz in ein anderes Bundesland wechseln, um an Therapien zu kommen. Für diese Fälle haben wir eine „kleine“ Lösung gefunden: einen Finanztopf für seltene Erkrankungen.

Hacker: Gleiches gilt für onkologische Patientinnen und Patienten. Die Einzelmedikamente sind zwar nicht ganz so teuer wie bei seltenen Erkrankungen, aber in Summe sind es auch hohe Kostenanteile, die vonseiten der Länder mitfinanziert werden. Viele onkologische Behandlungen sind aufgrund der Fortschritte in der Medizin heute schon ambulant möglich.

Warum werden manche Leistungen im extramuralen Setting nicht angeboten?

Stöckl:  Wir haben in den Krankenhäusern – noch viel stärker als im niedergelassenen Sektor – eine extreme Leistungsverdichtung. Solange diese Finanzierung – auf der einen Seite die Selbstverwaltung, auf der anderen Seite die Steuergelder – existiert, wird es immer den Kampf zwischen extra- und intramuraler Versorgung geben. Da sind wir immer Verlierer, denn Spitäler haben einen absoluten Versorgungsauftrag. Wir können niemanden wegschicken, wenn er ins Krankenhaus kommt! Die Gesundheitskassen und die Sozialversicherungen steuern über das Honorar die Leistungen im niedergelassenen Bereich. Manche Leistungen werden extramural so unattraktiv entlohnt, dass sie automatisch im Spital landen. Ein Beispiel sind intravitreale operative Medikamentenapplikationen in der Augenheilkunde. Die Honorare, wenn überhaupt, gestalten sich derart, dass diese Leistungen in die Spitäler verlagert werden. Seit Jahren dränge ich hier auf eine Lösung mit der ÖGK.

Können Primärversorgungseinheiten einen Teil der Spitalsleistungen übernehmen?

Hacker: Das ist genau das Spannungsfeld, in dem alle Bundesländer stecken, und erst recht jene mit Universitätskliniken. Seit 2015 haben wir zwar auch kein neues Finanzierungsmodell, aber zumindest einige inhaltliche Punkte geklärt, wir etwa die Möglichkeit, Primärversorgungszentren (PVEs) aufzubauen. Das kann ein Spital nicht ersetzen, aber zumindest bei ambulanten Leistungen zum Teil entlasten. Doch weder die Krankenkassen noch die Ärztekammer haben Interesse daran, diese Bereiche wirklich versorgungswirksam aufzubauen.

Stöckl: Immer mehr Leistungen werden in Richtung öffentliche Krankenhäuser verschoben, doch Jammern hilft nicht, wir müssen nach Lösungen suchen. Eine ist die Einrichtung von PVE, die sich jedoch auf Grund der engen gesetzlichen Möglichkeiten sehr zaghaft entwickeln. Eine dazu erforderliche Gesetzesnovelle ist schon so gut wie fertig. Daher bin ich guter Dinge, dass PVE-Gründungen in nächster Zeit zunehmen werden.