Die Zukunft der Diabetesversorgung – was muss Österreich lernen?

Krisztian Juhasz

Die Zukunft der Diabetesversorgung – was muss Österreich lernen?

Krisztian Juhasz

In Österreich leben etwa 600.000 bis 800.000 menschen mit diabetes. Rund 25 Prozent davon wissen bis dato jedoch noch nicht einmal etwas von ihrer Erkrankung. Auf den ersten Blick scheint sich die Versorgung seit vielen Jahren nicht verbessert zu haben. Doch die zahlreichen Bemühungen fruchten – wenn auch langsam. | von Mag. Renate Haiden, MSc.

Die Datenlage ist ungenügend“, so lautet der knappe Befund von Prof. (FH) Dr. Bernhard Rupp, MBA, Leiter der Abteilung Gesundheitspolitik der Arbeiterkammer (AK) Niederösterreich, wenn es um das Thema Diabetes in Österreich geht. Er präsentierte im Rahmen der PRAEVENIRE Gesundheitstage im Stift Seitenstetten einen aktuellen Überblick zur heimischen Diabetesversorgung. Mag. Wolfgang Panhölzl, Abteilungsleiter Sozialversicherung der Arbeiterkammer Wien, beschreibt die Motive der AK, sich für eine gute Diabetesversorgung einzusetzen: „Wir müssen von einem arztzentrierten System zu einem multiprofessionellen Ansatz kommen und überlegen, welche Gesundheitsberufe es dazu braucht. Eine konkrete Bedarfsplanung bis 2030 soll zeigen, wie viele Mitarbeitende tatsächlich benötigt werden. Unsere Ergebnisse sollen ein Commitment der Politik ermöglichen, einen quantifizierbaren und finanzierbaren Rahmen für eine Umsetzung zu bieten.“

Ernüchternde Bestandsaufnahme

Doch bis dahin scheint noch ein langer Weg zu sein. Denn während im stationären Bereich eine Codierung nach ICD10 möglich ist, fehlt im niedergelassenen Bereich jegliche Versorgungsinformation aufgrund nicht vorhandener standardisierter Diagnosecodierungen. Schätzungen basieren daher etwa auf den Insulin-Verschreibungsdaten und der Auswertung der Heilmittelbezüge. Demnach ist die Zahl der Erkrankten im Zeitraum von 2013 bis 2016 um etwa zehn Prozent angestiegen. Hochrechnungen sagen vorher, dass im Jahr 2045 in Österreich rund eine Million Menschen betroffen sein werden. Eine aktuelle Studie des Instituts für Höhere Studien geht von einer geschätzten altersstandardisierten Prävalenz von Diabetes in den EU-Ländern plus Norwegen und der Schweiz von 6,1 Prozent aus. Österreich liegt mit 4,6 Prozent noch nicht im Spitzenfeld. Auf Umwegen deuten auch die Daten von Stellungspflichten des Bundesministeriums für Landesverteidigung auf eine besorgniserregende Entwicklung hin: Der durchschnittliche Body-Mass-Index stieg laut Rechnungshofbericht 2019 von 22,1 im Jahr 1980 auf 23,7 im Jahr 2017 und zeigt ein deutliches Ost-West-Gefälle. Eine Reihe von Studien belegt aktuell, dass der Bewegungsmangel in Zeiten der Corona-Krise diese Entwicklung noch verschärft hat – Übergewicht und Adipositas sind Risikofaktoren für eine Diabeteserkrankung. „Insgesamt zeigt sich deutlich, dass es sich nicht um ein Randgruppenthema handelt. Wir haben viele Betroffene, Tendenz steigend. Das sollte uns ermuntern, weiter für eine Verbesserung der Diabetesversorgung und frühzeitige Interventionen aktiv zu sein“, so Rupp. Neben dem persönlichen Leid und dem Verlust an Lebensqualität zieht die Erkrankung auch noch weitere Kreise: Betroffene haben schlechtere Chancen am Arbeitsmarkt. Folgeerkrankungen führen zu langen Krankenständen oder machen häufige Rehabilitationsaufenthalte erforderlich. Laut Diabetesbericht 2017 verursacht Diabetes etwa fünf Prozent der gesamten jährlichen Gesundheitsausgaben. Die Versorgung einer an Typ-2-Diabetes erkrankten Person kostet um rund 4.000 Euro pro Jahr mehr als die Versorgung einer nicht an Diabetes erkrankten Person. 

Pandemiebedingte Kollateralschäden

Die Früherkennung ist ein wesentlicher Faktor, der sich positiv auf die Versorgung von an Diabetes erkrankten Personen auswirken kann, doch seit Beginn der Pandemie ist hier die Schere noch weiter aufgegangen. „Menschen meiden Arztbesuche aus Angst vor Ansteckung. Gleichzeitig haben Betroffene ein hohes Risiko, im Falle einer Covid-19-Infektion einen schweren Verlauf zu erleiden“, beschreibt Rupp die Problematik.

Die mangelnde Versorgung führt zu erheblichen Qualitätsproblemen und erheblichen Einbußen der Lebensqualität von Betroffenen. So ist etwa nach Angaben der OECD die Sterblichkeit an den Folgen von Diabetes in Österreich seit dem Jahr 2000 erheblich gestiegen. Etwa ein Viertel aller erforderlichen Herzoperationen wird an Menschen mit Diabetes durchgeführt und 300 Betroffene werden jährlich dialysepflichtig. Österreich lag 2020 mit 11,4 Prozent im Hinblick auf die Amputationen von unteren Extremitäten pro 100.000 Einwohnerinnen und Einwohnern weit über dem OECD-Schnitt von 6,4 Prozent. „Österreich versucht hier, mit dem A-IQI-System Auffälligkeiten zu ermitteln und Optimierungspotenzial zu identifizieren. So können Schwachstellen in der gesamten Behandlung festgestellt werden“, erklärt Rupp. 

Engagement lässt zu wünschen übrig

In den letzten 20 Jahren wurde eine Reihe von Projekten zur Bekämpfung wichtiger chronischen Erkrankungen wie Herz-Kreislauf oder Diabetes entwickelt und finanziert. „Doch es zeigt sich, dass beispielsweise lediglich 16 Prozent der Mittel aus den Reformpools abgerufen wurden. Zudem gibt es meist keine Überlegungen die Pilotprojekte in eine Regelfinanzierung überzuführen“, fasst Rupp zusammen. Die föderale Struktur macht eine langfristige Zusammenarbeit wichtiger Träger zudem schwierig, sodass kaum nachhaltige Effekte erkennbar sind. Seit 2016 läuft das Disease Management Programm (DMP) Diabetes Mellitus Typ 2 unter dem Titel „Therapie Aktiv“, in das sich Ärztinnen und Ärzte für Allgemeinmedizin und Fachärztinnen und Fachärzte für Innere Medizin einschreiben können. Die Teilnahme ist freiwillig und für Patientinnen und Patienten kostenlos. Die persönliche Betreuung soll vor allem die Compliance erhöhen, doch nur ein geringer Teil von 27 Prozent der Ärztinnen und Ärzte und etwa 10 Prozent aller von Diabetes betroffenen Personen sind hier aktiv dabei. „Eine Vereinheitlichung des Angebotes wäre sinnvoll, denn außerhalb des DMP scheint die Behandlungsqualität von starken regionalen Unterschieden geprägt zu sein“, betont Rupp und vergleicht mit Deutschland: „Hier sind 50 Prozent eingeschrieben!“

Die vom Gesundheitsministerium im Jahr 2017 erstellte Diabetes-Strategie hat zwar zum Ziel, die Zahl der Erkrankungen und die Risiken zu reduzieren, jedoch fehlen auch hier konkrete Maßnahmen, Verantwortlichkeiten, finanzielle Vorgaben oder messbare Ergebnisindikatoren. 

Motivation dringend erforderlich

Vonseiten des Rechnungshofes wurden klare Empfehlungen ausgesprochen, wie etwa eine valide und vollständige Datengrundlage für Diabetes zu schaffen. Weiters sollte eine Stelle definiert werden, die verfügbare Daten sektorenübergreifend zusammenfasst und daraus Handlungsempfehlungen ableitet. Zudem gilt es, evidenzbasierte österreichweite Gesundheitsförderungs- und Präventionsprojekte mit Diabetesschwerpunkt zu priorisieren und zu forcieren. Vorhandene Instrumente, wie etwa die Vorsorgeuntersuchung, sollten über geeignete Anreize vermehrt in Anspruch genommen werden, um die Früherkennung zu steigern. Dazu gehört laut Rechnungshofbericht auch, dass mehr Ärztinnen und Ärzte dazu motiviert werden müssten, am Disease Management Programm Diabetes teilzunehmen. Gleichzeitig müsste erfasst werden, welche Gesundheitsberufe im niedergelassenen Bereich für eine adäquate Diabetesversorgung erforderlich wären und diese müssten zeitnah in das bestehende Versorgungsangebot integriert werden. Verbesserungsbedarf gibt es aber auch bei der Therapie. „Der Erstattungskodex hinkt den aktuellen Leitlinien deutlich nach, denn mit GLP-1-Agonisten und SGLT-2-Inhibitoren stehen wirksame Medikamente zur Behandlung von Typ-2-Diabetes zur Verfügung, die schwere Komplikationen reduzieren können. Doch diese innovativen Medikamente dürfen nach den Vorgaben der Krankenkassen erst verordnet werden, wenn bei Blutzuckerkontrollen bestimmte Schwellenwerte überschritten sind“, erklärt Rupp. Die Österreichische Diabetesgesellschaft fordert neben dem Ausbau von „Therapie Aktiv“ die Einführung eines elektronischen Diabetespasses und ein nationales Diabetesregister, um auf Basis valider Daten eine bedarfsorientierte Ressourcenplanung zu ermöglichen. Auch ein flächendeckendes Telemonitoring-Angebot fehlt. 

Multiprofessioneller Ansatz gefordert

Österreich wird seit vielen Jahren vonseiten der OECD kritisiert, dass zu viele von Diabetes betroffene Personen ins Krankenhaus kommen. Somit erfolgt die Versorgung dort, wo sie am teuersten ist, da spezialisierte Zentren im extramuralen Bereich fehlen. Eine verstärkte interprofessionelle Betreuung, wie sie etwa auch im Rahmen von Primärversorgungszentren geboten wird, wäre wünschenswert. Was Österreich von anderen Ländern lernen kann, wurde aktuell in einem Bericht der Gesundheit Österreich GmbH klar zusammengefasst: Wir benötigen eine Diagnosekodierung in der Primärversorgung, ein nationales Datenregister, Möglichkeiten der multidisziplinären Versorgung, die Beteiligung nicht-ärztlicher Berufsgruppen und mehr Motivation, bei Therapie Aktiv mitzumachen. „Das DMP erfordert einen hohen administrativen Aufwand und ist nicht für den Facharzt designt“, sind sich Priv.-Doz. Mag. Dr. Bonni Syeda, Fachgruppenvertreterin der niedergelassenen Fachärzte der Ärztekammer für Wien, und Univ.-Prof. Thomas Pieber von der Klinischen Abteilung für Endokrinologie und Diabetologie am LKH-Univ. Klinikum Graz einig. Für einen verstärkten multiprofessionellen Ansatz – vor allem im Hinblick auf Lebensstiländerungen – plädieren unter anderem Monika Mayr, Leitung Landesgruppe Salzburg im Verband der Diaetologen Österreichs, und Mag. Dora Beer vom Berufsverband der österreichischen PsychologInnen. 

Handlungsempfehlungen liegen auf dem Tisch

Zu den ohnehin bereits großen Herausforderungen in der Diabetesversorgung gilt es, die besonderen Bedürfnisse der Zielgruppen in den Mittelpunkt zu rücken. „Eine gendergerechte, kulturspezifische und familienfreundliche Betreuung ist Voraussetzung. Dazu sollte die Expertise von Selbsthilfeorganisationen ebenso einfließen, wie auch die umfassenden von Expertinnen und Experten erarbeiteten Handlungsempfehlungen aus dem Weißbuch der PRAEVENIRE Initiative Gesundheit 2030,“ sagt Allgemeinmediziner Dr. Erwin Rebhandl, Vorstandsmitglied im Verein PRAEVENIRE. Er fasst auch die Ergebnisse einer Workshop-Diskussion zusammen, die kürzlich im Rahmen der PRAEVENIRE Gesundheitstage im Stift Seitenstetten stattgefunden hat: „Die Diabetesversorgung ist nach wie vor zu sehr auf Ärzte fokussiert. Ein multidisziplinärer Ansatz könnte vorhandene Ressourcen besser nutzen. Die Modernisierung der Behandlungspfade sowie digitale Angebote, etwa Erinnerungssysteme, könnten die Versorgung einfach und kostengünstig verbessern.“ 

PRAEVENIRE Initiative Diabetes 2030

Im Rahmen der PRAEVENIRE Initiative Gesundheit 2030 wurden konkrete Handlungsempfehlungen ausgearbeitet:

Awareness in der Bevölkerung stärken
Das Wissen um gesunde Ernährung und ausreichend Bewegung, und dass der persönliche Lebensstil wesentlich auf das Diabetesrisiko Einfluss hat, sollte zum Allgemeinwissen werden.

Risikopersonen früh identifizieren
Neben der kostenlosen jährlichen Vorsorgeuntersuchung ist der HbA1c-Wert ein kostengünstig erhebbarer Parameter zur Identifikation von (Prä-) Diabetes-Risikopersonen und Menschen mit Diabetes.

Versorgungsstruktur transparent gestalten und niederschwellig ermöglichen
Menschen mit Diabetes haben einen lebensbegleitenden Betreuungsbedarf, darauf ist bei der Versorgung abzuzielen.

Systemisches Miteinander unterstützen
Die Komplexität von Diabetes erfordert Flexibilität in der Zusammenarbeit. Für eine optimale, ganzheitliche Behandlung und Betreuung ist ein durchlässigeres Versorgungssystem notwendig.

Digitalisierung und Datennutzung
Ein bundesweit einheitliches Diabetesregister sollte zur flächendeckenden Diabetes-Datenerfassung aufgebaut werden.

Sicherstellen von Finanzierung und Förderung
Finanzielle Mittel müssen in wirkungsvolle Aufklärungs- und Präventionsmaßnahmen fließen. Kassenverträge sind dahingehend anzupassen, dass gerade in der Diabetes-Aufklärung ausführlichere Arzt-Patienten-Gespräche möglich werden. 

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