Webbasierte Schulungen für Menschen mit Diabetes, Gesundheitsberatung via Online-Chat, telemedizinische Diagnosestellung und Krankheitsbilder im Web-Browser bei „Doktor Google” nachschlagen – klingt ganz nach Digital Natives? Weit gefehlt: die Zielgruppe für internet of medical things im Gesundheitswesen und für digitale Gesundheitsassistenten sind wir alle.
Mag. Beate Krapfenbauer
PERISKOP-Redakteurin
Der Begriff „Blended Care“ hat seinen Ursprung aus dem Fachgebiet der Psychotherapie. Er beschreibt die Integration von Online-Interventionen, Selbstvermessung und Apps in die reguläre Therapie. Patientinnen und Patienten müssen nicht in die Praxis kommen, bekommen bei Bedarf spontane Ersthilfe und werden aktiver in den Therapieprozess eingebunden. Durch ihr gesteigertes Engagement werden Selbstverantwortung und Autonomie der Behandelnden gefördert und die Rückfallrate kann nachweislich gesenkt werden. Bereits im Zuge der ersten beiden Digital-Health-Workshops, die im Rahmen der PRAEVENIRE Gesundheitstage im Stift Seitenstetten unter der Leitung von Prof. Reinhard Riedl abgehalten wurden, ist er mit den teilnehmenden Expertinnen und Experten der Frage nachgegangen, wie es um Blended Care in den anderen Gesundheitsbereichen steht. In den Diskussionen zeigte sich, dass viele Expertinnen und Experten in ihren jeweiligen medizinischen Bereichen Zukunftspotenzial sehen. Riedl zieht den Bogen noch weiter: „Wenn man ernsthaft darüber nachdenkt, dann ist eigentlich das Anwendungspotenzial in der gesamten Gesundheitsversorgung gegeben, auch bei einigen nichtmedizinischen Versorgungsleistungen.“ Noch werden jedoch das Konzept Blended Care und Digitale Anwendungen nur in wenigen Einrichtungen genutzt, es gäbe aber medizinische Forschungsprojekte und Bottom-up-Initiativen in der Praxis. Als Beispiel für die beobachtbaren Bottom-up-Einführungen nennt er das Universitätsspital Zürich, in dem schon vor Jahren mehrere Apps pro Woche in das KISS-System (Krankenanstalteninformationssystem) integriert wurden. Dort gebe es die Forderungen der Ärztinnen und Ärzte, dass sie die von Patientinnen und Patienten gesammelten Daten nutzen können. Das muss technisch so gelöst werden, dass ihre Daten in das System integriert werden und die Behandler einfach aus dem System bei Bedarf darauf zugreifen können. Riedl betont, am Digital Health Symposium: “In solchen Fällen ist es vorwiegendes Ziel, dass die zu Behandelnden selbst aktiv ihre Gesundheitsdaten sammeln und noch nicht um Therapieergänzungen im Sinne von Blended Care.” Dies gilt auch für den niedergelassenen Bereich. Patientinnen und Patienten sollten befähigt und motiviert werden, ihre Daten nicht erst im Fall einer schweren Erkrankung zur
Verfügung zu stellen.
Immer dann wenn die Patientin, der Patient ihrer Ärztin, ihrem Arzt bekannt ist, machen telemedizinische Dienstleistungen Sinn.
Dafür muss eine Vertrauen geschaffen werden, dass die statistische Auswertung ihre Privatsphäre nicht bedroht, sondern für die Gesellschaft, für sie selbst (personalisierte Medizin) und für die wissenschaftliche Forschung von Nutzen sind. Evidenz für die Sinnhaftigkeit der Entwicklungen Richtung Blended Care lieferten auch die Erfahrungen in der ersten Zeit der COVID-Pandemie als in Österreich in kurzer Zeit Online-Sitzungen in der Psychotherapie eingeführt wurden. Riedl blickt mit Referenz darauf in die Zukunft: „Immer dann – und das haben auch unsere PRAEVENIRE Gespräche ergeben –, wenn die Patientin, der Patient ihrer Ärztin, ihrem Arzt bekannt ist, machen telemedizinische Dienstleistungen Sinn. Wir haben erlebt, dass telemedizinische Angebote in der Psychotherapie sehr gut funktioniert haben. Einerseits, weil der für die von den Therapeutinnen, den Therapeuten benötigte Aufwand für die Umstellung auf Videokonsultation bewältigbar war. Andererseits wurden auch ihre eigenen Schulungen bereits online angeboten. Ebenso wie sie haben in der Pandemie viele in unterschiedlichen Bereichen die Erfahrung gemacht, dass sie die Interaktion zwischen Ärztinnen, Ärzte und Patientinnen, Patienten mit telemedizinischen Elemente gut erledigen können. Teilweise macht natürlich auch das Telefongespräch Sinn, aber eine telemedizinische Versorgung ist sicherlich eine bessere Lösung.“ Das Innovationspotenzial von Blended Care im Gesundheitswesen wurde nicht nur in den PRAEVENIRE Symposien Digital Health debattiert und die Anwendungspotenziale weiterentwickelt, sondern u. a. von Lukas Steiner für seine Master Theses aufgegriffen. Der an der Berner Fachhochschule Studierende zeigt anhand eines Use Cases die Vorteile und Hürden von „Blended Care im Behandlungsprozess“, so der gleichnamige Titel seiner Arbeit. Methodisch gestützt auf qualitative Experteninterviews stand die Frage an die Probanden im Mittelpunkt, wie umfassend Blended Care ausgelegt wird. Insgesamt meint der Einsatz von Blended Care, dass telemedizinische Elemente mit Selbstvermessung in die konventionelle Versorgung integriert werden. Das heißt, dass die Patientin, der Patient Messungen zu Hause durchführt und diese der Ärztin, dem Arzt online übermittelt. Und das heißt auch, dass Gesundheitsapps in den Behandlungsprozess vollinhaltlich integriert werden. Auf diese Weise könnte das Blended-Care-Konzept ganzheitlich ausgelegt werden.
DiGAs: Hype und hip
Ein Bestandteil des gesamten Konzepts ist die Einbindung von Gesundheitsapps. In Österreich hat Prof. Dr. Reinhard Riedl das Thema relativ früh lanciert, noch bevor der Hype um Digitale Gesundheitsanwendungen (DiGAs) begann: Bereits 2019 war es Thema bei den Gipfelgesprächen auf der Schafalm in Alpbach. Der Fokus lag nicht allein auf den DiGAs selbst, sie wurden immer als in die konventionelle Versorgung integrierte Teile verstanden, um so die Wirkung der Versor- gung zu verbessern. Die Bandbreite der Inte- gration von DiGAs in den Versorgungs- und Behandlungsprozess kann so weit gehen, dass die Kosten sowohl für das System als auch für die Patientinnen und Patienten sinken.
Im Detail erklärt Riedl: „Für das System selbst bringen DiGAs Kosteneinsparungen, weil weniger konventionelle kostenintensive Termine beim Fachspezialisten in Anspruch genommen werden. Und für die Menschen ist es günstiger, weil sie sehr vieles von zu Hause aus machen. Darüber hinaus aber bekommen sie mit DiGAs sofortige Hilfe. Zum Beispiel auch dann, wenn es nicht möglich ist, Telemedizin bereitzustellen.“ Obwohl die Studienlage vorerst punktuell vorhanden ist, ist ersichtlich, dass mit einer strukturell klug in die konventionelle Versorgung integrierten DiGA Betroffene schneller und sogar häufiger gesund werden können. Beispielsweise wurde im Bereich der Onkologie eine Studie durchgeführt, die zeigte, dass die Überlebenswahrscheinlichkeit im ersten Jahr durch die Verwendung von Gesundheitstagebüchern substanziell steigt, ausgehend von einer gleich hohen Qualität der Versorgung. Und auch Studienergebnisse aus der psychiatrischen Forschung zeigen, dass der Erfolg besser ist, bzw. schneller eintritt, wenn Apps in die Behandlung integriert werden. Der Ausdruck DiGA ist die in Deutschland und Österreich verwendete Abkürzung für Digitale Gesundheitsanwendung. Sie kann meistens als App am Smartphone installiert werden. Die im App-Store erhältlichen Gesundheitsanwendungen sind vielzählig und vielfältig, sie reichen vom „simplen“ Schrittzähler bis hin zur komplexen eine Rehabilitation nach-begleitende Medizinanwendung. Die Anwendung kann verraten, was der User täglich dazu beitragen kann, um seinen Tag gesünder zu verbringen: mit 3.500 Schritten mehr Bewegung als gestern, ein Rezeptvorschlag für das cholesterinarme Abendessen, Motivation zur physikalischen Übungseinheit, Erinnerung an die rechtzeitige Medikamenteneinnahme oder Terminvorschlag für die Auffrischungsimpfung. Wir werden gläserne Menschen für die installierten Appps.
Für das System bringen DiGAs Kosteneinsparungen, weil weniger konventionelle, kostenintensive Termine beim Fachspezialisten in Anspruch genommen werden.
Aber machen sie uns auch zu gesünderen Menschen? Seit einigen Jahren haben in Deutschland gesetzlich krankenversicherte Personen einen Leistungsanspruch für Digitale Gesundheitsanwendungen (DiGAs), die im Digitalen-Versorgungs-Gesetz (DVG) verankert sind. Für die Patientinnen und Patienten ist es dadurch möglich, neue innovative Medizinprodukte, z. B. zur Erkennung, Überwachung, Behandlung oder Linderung von Krankheiten so verschrieben zu bekommen wie konventionelle Arzneimittel. Ärztinnen und Ärzte und auch Healthcare Professionals (HCP) können bereits zuvor als Medizinprodukt zugelassene, CE zertifizierte DiGAs verschreiben. Im Di- GA-Verzeichnis der kassenärztlichen Bundesvereinigung sind sie aufgelistet. In Österreich gibt es eine solche Liste noch nicht. Allgemein gilt, dass eine App oder Software für Diagnose, Prognose oder Behandlung von Krankheiten unter die Medical Device Regulation (MDR) fällt. Eine Software zur Dokumentation von Untersuchungsdaten und anschließen- der Diagnose gilt als Medizinprodukt.
Für Gesundheits-Start-ups und Pharmaunter- nehmen ist dadurch ein erweitertes Marktsegment entstanden. Allerdings braucht es von ihrer Seite viel Aufklärung in puncto Funktionalität und Wirkweise der Angebote, sowohl für die Verschreiber als auch für die Anwenderinnen und Anwender. Ergänzend bedarf es Patientenmanagement-Programme, um offene Fragen zu klären oder an die regelmäßige Verwendung der Gesundheits-App zu erinnern. Durch diese Programme können die Anbieter Daten erfassen und auswerten. Diese werden einerseits für die Weiterentwicklung genutzt und sind andererseits wichtig, um den not- wendigen Wirkbeweis zu erbringen und den Versorgungsvorteil zu beweisen, die für eine weitere Zulassung nach Ablauf der einjährigen Erstzulassung notwendig sind.
Patientennah und ortsunabhängig
Das Anwendungspotenzial sieht Riedl in langanstehenden politischen Forderungen, die mittels Blended Care zukunftsfit gestaltet werden könnten. Als Beispiel nennt er das Thema der wohnortnahen Versorgung. Sie könnte, mittels Blended Care und DiGAs als technische Hilfsmittel, zu einer patienten- nahen Versorgung weiterentwickelt werden. Dazu müssten die fünf Elemente konventionelle Versorgung, elektronische Patientenakte, Selbstvermessung der Patientinnen und Patienten, telemedizinische Services und Nutzung von Apps zusammengeführt werden. Voraussetzung ist natürlich eine Qualitätssicherung auf den verschiedenen Ebenen. Was es jedenfalls braucht, sind der Mut und die Bereitschaft für größere Experimente bzw. Pilotprojekte. Für die Nutzung von Apps als Teil des Trends zu Blended Care wäre es notwendig, in Übereinstimmung mit relevanten Akteuren jener Gesundheitsbereiche, in denen die digitale Transformation sehr erfolgreich ist Experimente durchzuführen und auszuwerten. Diese Experimente sollten mit der medizinischen Praxis vereinbar sein, in einem klar geregelten Rahmen stattfinden, welcher Qualität, Evaluation und Finanzierung sicherstellt. Mittelfristig sollte die Institutionalisierung des Blended-Care-Konzepts erfolgen und letztendlich ist eine internationale Vernetzung das Ziel. Riedl nennt ein praktisches Beispiel: „Somit könnte z. B. jenen Menschen, die eine Zeit im Ausland sind, die Rückreise zum Wohnort für ihre Behandlung erspart werden. Wichtig dafür ist, dass der Zugriff auf die Patientendaten unabhängig vom Ort und zeitlich uneingeschränkt gleich gut erfolgen wird müssen.“ Riedl wirft einen kritischen Blick auf seine Wahlheimat: „Wenn wir in die Schweiz schauen, ist hier die Telemedizin sehr erfolgreich. Aber wir haben auch hier das Problem, dass einfach der Zugriff auf die Patientendaten eingeschränkt ist, wenn die Patientinnen und Patienten anderswo in Behandlung sind.“ Fazit: Die digitale Transformation im Gesundheitswesen bringt mit ihren Techniken auch Tücken. Für Telemedizin, Webanwendungen und Gesundheitsapps braucht es daher noch viel Aufklärung, Ausbildung und Awareness – sowohl für die Professionisten als auch für die Patientenschaft.
App auf Rezept
In Deutschland können krankenversicherte Personen seit Ende 2019 einen Leistungsanspruch für Di- GAs geltend machen. Das Verzeichnis in Deutschland listet aktuell 34 DiGAs auf und ist online abrufbar unter diga.bfarm.de/de/verzeichnis.
Die Rechtsgrundlage für Hersteller Digitale Gesundheitsanwendungen (DiGAs) in Deutschland ist § 6 Abs. 2 Medizinprodukterecht-Durchführungsgesetz (MPDG).
Die Zweckbestimmung des Produktes muss vom Hersteller vor Antragsstellung klar definiert sein. Die Klassifizierung der Produkte richtet sich nach der vorhandenen Risikoklassifizierung (I, IIa nach MDR oder im Rahmen der Übergangsvorschrift nach MDD). Der „Fast Track“-Zulassungsprozess dauert etwa drei Monate, das Produkt wird vom BfArM für zwölf Monate vorläufig in das DiGA-Verzeichnis aufgenommen.
